Jest taki moment, kiedy nowe życie daje o sobie znać w postaci tej drugiej cieniutkiej kreski na teście ciążowym i kiełkuje w stęsknionym ciele przyszłej matki. Wydaje się, że długo wyczekiwane szczęście jest już blisko, jednak nie zawsze od tego momentu będzie już z górki. Czasami wiadomo też, że nic nie będzie z tej ciąży. Mowa o ciąży ektopowej. Taka ciąża nigdy nie zakończy się happy endem. Mało tego, powiedzmy to dosadnie – w tej sytuacji rozwijające się „szczęście” staje się zagrożeniem dla życia matki.

Ciąża ektopowa (pozamaciczna)

Ciąża ektopowa (graviditas ectopica) jest pacjentkom bardziej znana pod nazwą ciąży pozamacicznej, co dokładnie oddaje istotę problemu. Taka ciąża jest następstwem zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową jamy macicy. Dotyczy tak naprawdę niewielu, bo około 1-2% ciąż, ale aż 2-5% kobiet, które poddały się technikom wspomaganego rozrodu. Jest to nadal jedna z najczęstszych przyczyn zgonów matek w I trymestrze ciąży.

Kiedy szczęście staje się zagrożeniem

Informacja o podejrzeniu czy wręcz pewności co do istniejącej ciąży ektopowej powinna być przekazana ciężarnej jak najszybciej, ponieważ – podkreślmy to jeszcze raz bardzo dobitnie – jest to sytuacja, która stanowi zagrożenie dla ciężarnej. Trzeba natychmiast podjąć kroki ratujące życie kobiety. Następuje więc nagły zwrot akcji. Szczęśliwa posiadaczka dwóch kresek na teście ciążowym staje się nagle zagrożona tą sytuacją.

Każda ciąża, która nie rozwija się w macicy to ciąża bez szans na przeżycie.

Gdzie zagnieżdża się zarodek?

Zdecydowana większość ciąż pozamacicznych zlokalizowana jest w jajowodzie, głównie w jego bańce (80%), cieśni (12%), strzępkach (5%). Około 10% przypadków ciąży pozamacicznej rozwija się poza jajowodem, tj. w bliźnie po cięciu cesarskim, w ścianie macicy (wysoka śmiertelność!), w jamie brzusznej (1,4%), jajniku (0,2%), szyjce macicy (0,2%), jelitach, wątrobie, a nawet w śledzionie.

Szczególnym przypadkiem jest ciąża heterotopowa, czyli współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej z pozamaciczną. Dotyczy ona głównie ciąż uzyskanych w oparciu o procedury wspomaganego rozrodu i występuje od 1 na 4000 do 1 na 7000 ciąż.

Kiedy ryzyko rozwoju ciąży pozamacicznej jest większe

U około 50% pacjentek z ciążą pozamaciczną nie stwierdza się czynników ryzyka jej wystąpienia. Czy jest to dobra czy zła wiadomość? Nie rozstrzygniemy tego pytania. U pozostałych 50% pacjentek może wystąpić jeden lub wiele czynników ryzyka:

  • wiek powyżej 35 lat
  • zabiegi chirurgiczne w obrębie miednicy mniejszej, zwłaszcza na jajowodach
  • przebyta ciąża pozamaciczna

Ryzyko ponownego wystąpienia ciąży pozamacicznej szacowane jest na 10% u kobiet, które mają już za sobą jeden epizod ciąży pozamacicznej w wywiadzie i co najmniej na 25% z dwiema lub więcej przebytymi ciążami pozamacicznymi. U kobiet, którym razem z ciążą usunięto jajowód, istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej w drugim jajowodzie.

Kiedy dochodzi do ciąży pozamacicznej

Ciąża pozamaciczna to efekt zaburzenia perystaltyki jajowodu, czyli dokładniej zaburzenia ruchliwości rzęsek jajowodu. Upośledza to transport zapłodnionej komórki jajowej, która w efekcie osadza się w miejscu, w którym nie ma szans dalej prawidłowo się rozwijać.

Jakie czynniki utrudniają komórce dotarcie do właściwego miejsca?

  • leczenie niepłodności, techniki zapłodnienia pozaustrojowego,
  • przebyte zakażenia przenoszone drogą płciową wywołane dwoinką rzeżączki, Chlamydia trachomatis oraz Mycoplasma,
  • palenie papierosów (uszkadza rzęski jajowodów, które transportują komórkę jajową),
  • endometrioza
  • ekspozycja na dietystilbestrol w ciąży.

Antykoncepcja zmniejsza ryzyko ciąży, także pozamacicznej. Natomiast jeśli już do niej dojdzie w przypadku pacjentki stosującej wkładkę z lewonorgestrelem to w 50 % jest to ciąża pozamaciczna.

Objawy ciąży pozamacicznej w jajowodzie

Aktualnie około 80% rozpoznań ciąży pozamacicznej dotyczy sytuacji, w których nie doszło jeszcze do pęknięcia jajowodu. Jej objawy zależą od stanu jajowodu, w którym rozwija się ciąża pozamaciczna. Przy początkowo nienaruszonym jajowodzie przebieg może być skąpoobjawowy.

Najczęstszym pierwszym sygnałem jest ból brzucha. Klasyczną triadę symptomów, czyli – opóźnienie krwawienia miesiączkowego, nieregularne plamienia lub krwawienia z dróg rodnych oraz ból podbrzusza obserwuje się u około 45% pacjentek.

Natomiast jeśli dochodzi do krwawienia do jajowodu, wówczas następuje nasilenie objawów. W przypadku pęknięcia jajowodu pojawia się nagły silny ból brzucha oraz objawy wstrząsu hipowolemicznego (m.in. bladość powłok, zimne poty).

Kiedy lekarz stwierdza ciążę pozamaciczną

O podejrzeniu ciąży pozamacicznej możemy mówić, gdy przy stężeniu β-hCG 1000-1500 IU/L (czyli mniej więcej 7 dni od terminu spodziewanego krwawienia miesięcznego) w badaniu USG przezpochwowym nie stwierdza się pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy. Nie zawsze jednak oznacza to ciążę pozamaciczną, może na przykład sugerować ciążę bliźniaczą.

Jednorazowy pomiar HCG zwykle nie wystarcza. Konieczne są seryjne oznaczenia. W prawidłowej ciąży stężenie β-hCG rośnie 1,6 razy w ciągu 2 dni, podczas gdy w przypadku ciąży pozamacicznej u około 70% pacjentek obserwuje się stały poziom tego hormonu. Jednocześnie u 5% pacjentek z ciążą pozamaciczną obserwuje się prawidłowy przyrost HCG.

Z kolei stężenie progesteronu poniżej 5 ng/ml może być markerem zarówno ciąży pozamacicznej, jak i nieprawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej. Przy jego stężeniu powyżej 25 ng/ml ryzyko ciąży pozamacicznej jest znikome.

Zobaczyć ciążę pozamaciczną, czyli diagnostyka ultrasonograficzna

Przy stężeniu β-hCG 1500 mjm/ml w badaniu USG przezpochwowym nie stwierdza się pęcherzyka ciążowego wewnątrz jamy macicy. W około 10% przypadków w jamie macicy może występować tzw. pseudopęcherzyk ciążowy. W przypadku lokalizacji ciąży w jajowodzie w jego obrębie widoczna jest charakterystyczna, owalna, bogato unaczyniona struktura (z charakterystycznym tzw. pierścieniem ognia). Często stwierdza się płyn w jamie brzusznej, miednicy mniejszej i zatoce Douglasa.

Kiedy trzeba podjąć odpowiednie kroki

Obecnie ponad 80% ciąż pozamacicznych jajowodowych rozpoznawanych jest jeszcze przed pęknięciem jajowodu, co wiąże się zeznacznym spadkiem śmiertelności kobiet z powodu ciąży pozamacicznej.

Leczenie chirurgiczne (laparoskopia, laparotomia) polega na operacyjnym usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca zagnieżdżenia, którym najczęściej jest jajowód. Może też obejmować usunięcie jajowodu (salpingektomia) lub nacięcie go i usunięcie elementów jaja płodowego z zachowaniem jajowodu.

Leczenie farmakologiczne

Alternatywą leczenia chirurgicznego ciąży ektopowej jest leczenie farmakologiczne. Metodą z wyboru jest metotreksat. Metotreksat zalecany jest pacjentkom w dobrym stanie klinicznym (bez cech krwawienia do jamy otrzewnowej, u których stwierdza się ciągłość jajowodu i prawidłową funkcję nerek i wątroby). Leczenie farmakologiczne można prowadzić w schemacie jednodawkowym z możliwością powtórzenia dawki oraz w schemacie wielodawkowym.

Postępowanie wyczekujące

Jednak nie wszystkie podejrzewane, a nawet rozpoznane przypadki ciąży ektopowej wymagają leczenia. W wybranych przypadkach właściwe okazuje się postępowanie wyczekujące. Polega ono na dokładnej ocenie objawów klinicznych, dwukrotnym w ciągu tygodnia oznaczeniu stężeń β-hCG aż do wartości poniżej 20 mjm/ml oraz cotygodniowej przezpochwowej ultrasonografii. Takie postępowanie jest możliwe u pacjentek w dobrym stanie ogólnym, u których stężenie β-hCG nie przekracza 1000 mjm/ml, średnica zmiany w przydatkach wynosi < 40 mm (w największym wymiarze 30-50 mm), a ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa nie przekracza 100 ml.

Na szczęście na podstawie opisów wielu przypadków szacuje się, że około 60% kobiet z rozpoznaną ciążą pozamaciczną ma szansę na to, że kolejna ciąża okaże się wewnątrzmaciczną, czyli tą zapowiadającą szczęśliwy happy end.