Cukrzyca ciążowa to zaburzenie pojawiające się w czasie ciąży u zdrowych dotąd kobiet. Choroba ma związek z nieprawidłowościami gospodarki hormonalnej organizmu, która reguluje metabolizm cukrów.

Należy zaznaczyć, że ten rodzaj zaburzenia występuje, gdy zbyt wysoki poziom glukozy we krwi kobiety wykrywa się po raz pierwszy dopiero w czasie ciąży – tym cukrzyca ciążowa różni się od przedciążowej, w której kobieta została zdiagnozowana jeszcze przed poczęciem dziecka.

Podobnie jak inne rodzaje cukrzycy, cukrzyca ciążowa wiąże się z zaburzeniem wychwytu glukozy przez komórki, co skutkuje jej podwyższonym poziomem we krwi. Przewlekłe utrzymywanie się takiego stanu może negatywnie wpłynąć na przebieg ciąży i zdrowie dziecka.

Ścisła kontrola stężenia glukozy może zapobiec powikłaniom. Dodatkowo, w opanowaniu cukrzycy ciążowej pomagają zdrowa dieta, odpowiednie ćwiczenia i, jeśli to konieczne, leki.

Cukrzyca ciążowa

dr n. med. Barbara Katra
Klinika Chorób Metabolicznych UJ CM, Kraków 

Cukrzyca ciążowa to zaburzenie tolerancji węglowodanów powodujące zwiększenie stężenia glukozy we krwi, które po raz pierwszy zostało rozpoznane w ciąży. Typowa cukrzyca ciążowa, która mija wraz z porodem, jest zwykle rozpoznawana między 24. a 28. tygodniem ciąży. Stwierdzenie glikemii powyżej normy we wcześniejszych tygodniach ciąży może wskazywać na cukrzycę typu 2 nierozpoznaną przed ciążą lub cukrzycę typu 1, która rozwija się podczas ciąży.

Cukrzyca ciążowa dotyczy zwykle kobiet, u których występują czynniki ryzyka, takie jak: 

• cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach
• wiek >35. roku życia
• nadwaga lub otyłość
• nadciśnienie tętnicze przed ciążą
• urodzenie więcej niż dwojga dzieci
• urodzenie dziecka o masie ciała >4 kg
• urodzenie noworodka z wadą rozwojową
• zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie
• występowanie w rodzinie cukrzycy typu 2
• zespół policystycznych jajników. Istnieje jednak grupa kobiet, u których nie stwierdza się żadnych czynników ryzyka cukrzycy ciążowej. Wystąpienie cukrzycy ciążowej stanowi swego rodzaju sygnał ostrzegawczy dla kobiety – wskazuje, że organizm ma predyspozycję (najprawdopodobniej genetyczną) do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Oznacza to, że w przyszłości może się u niej rozwinąć cukrzyca typu 2. Na geny nie mamy wpływu, możemy jedynie modyfikować tzw. czynniki środowiskowe. Jedynym sposobem zapobiegania wystąpieniu cukrzycy typu 2 czy opóźnienia jej rozwoju jest zdrowy tryb życia, czyli utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i właściwe żywienie.

Powikłania cukrzycy ciążowej

Nieleczone zaburzenia gospodarki węglowodanowej w okresie ciąży zwiększają ryzyko urodzenia dziecka o masie ciała za dużej w stosunku do wieku ciążowego, czyli tzw. makrosomii płodu. Stwarza to zagrożenie wystąpienia powikłań porodowych zarówno u matki, jak i u dziecka.

Skutkiem nieleczonej cukrzycy ciążowej może być również wystąpienie niedocukrzeń u noworodka po porodzie. Pacjentki zwykle obawiają się, czy ich dziecko po porodzie zachoruje na cukrzycę. Tymczasem dziecku zagraża niedocukrzenie. W ciąży, kiedy u matki występuje duże stężenie glukozy we krwi, glukoza w zwiększonej ilości przechodzi do płodu; aby zmniejszyć stężenie glukozy we krwi, komórki β trzustki płodu produkują więcej insuliny. W skrajnych przypadkach może dojść do przerostu komórek wysp trzustkowych u płodu. Istnieje jednak grupa kobiet, u których nie stwierdza się żadnych czynników ryzyka cukrzycy ciążowej. Wystąpienie cukrzycy ciążowej stanowi swego rodzaju sygnał ostrzegawczy dla kobiety – wskazuje, że organizm ma predyspozycję (najprawdopodobniej genetyczną) do zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Oznacza to, że w przyszłości może się u niej rozwinąć cukrzyca typu 2. Na geny nie mamy wpływu, możemy jedynie modyfikować tzw. czynniki środowiskowe. Jedynym sposobem zapobiegania wystąpieniu cukrzycy typu 2 czy opóźnienia jej rozwoju jest zdrowy tryb życia, czyli utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna i właściwe żywienie.

Należy jednak podkreślić, że u dzieci, których matki chorowały na cukrzycę ciążową, w wieku szkolnym czy dorosłym częściej stwierdza się nadwagę, otyłość, nietolerancję glukozy i cukrzycę typu 2 niż u dzieci, których matki nie doświadczyły w ciąży zaburzeń gospodarki węglowodanowej.

Rozpoznanie cukrzycy ciążowej

Cukrzyca ciążowa zwykle nie powoduje żadnych objawów, dlatego w celu jej rozpoznania u kobiety w ciąży należy w określonym czasie oznaczyć stężenie glukozy we krwi.

Kobiety, u których występują czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej, powinny zaraz po stwierdzeniu ciąży otrzymać od lekarza ginekologa zalecenie wykonania doustnego testu tolerancji glukozy (tzw. krzywej cukrowej) z 75 g glukozy. Pozostałe ciężarne powinny otrzymać zalecenie oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo. Dalsze postępowanie zależy od uzyskanego wyniku.

Jeżeli stężenie glukozy na czczo wynosi <5,6 mmol/l (100 mg/dl), wynik jest prawidłowy. W tej sytuacji lekarz powinien zalecić kolejny doustny test tolerancji glukozy (krzywą cukrową) między 24. a 28. tygodniem ciąży.

Jeżeli stężenie glukozy wynosi 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl), wynik jest nieprawidłowy i lekarz powinien zalecić jak najszybciej wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy z 75 g glukozy. Jeżeli stężenie glukozy wynosi >7 mmol/l (126 mg/dl), wynik jest nieprawidłowy i należy zalecić drugie oznaczenie stężenia glukozy na czczo.

Jeśli wynik oznaczenia stężenia glukozy na czczo wykonanego na początku ciąży był prawidłowy, to pomiędzy 24. a 28. tygodniem ciąży rutynowo u każdej ciężarnej należy przeprowadzić doustny test tolerancji glukozy z 75 g glukozy. Jeżeli w doustnym teście tolerancji glukozy wartość glikemii na czczo lub po 2 godzinach jest nieprawidłowa, należy rozpoznać cukrzycę ciążową i skierować pacjentkę do diabetologa. Leczenie cukrzycy ciążowej polega na stosowaniu specjalnej diety cukrzycowej (zwiększona ilość białka, odpowiednia liczba kalorii), pomiarach stężenia glukozy we krwi za pomocą glukometru oraz oznaczeniach stężenia glukozy i acetonu w moczu za pomocą testów paskowych. Należy podkreślić, że oznaczenia stężenia glukozy na czczo czy też w teście tolerancji glukozy wykonywane w celu wykrycia cukrzycy należy zawsze przeprowadzać w laboratorium z krwi żylnej. Pomiary za pomocą glukometru służą do prowadzenia samokontroli w domu przez ciężarną już po rozpoznaniu cukrzycy na podstawie badań laboratoryjnych i nie stanowią podstawy rozpoznania cukrzycy.

Zasady wykonywania badań w celu rozpoznania cukrzycy ciążowej

Glukoza na czczo to oznaczenie stężenia glukozy po 8-14 godzinach od spożycia ostatniego posiłku.

Doustny test tolerancji z 75 g glukozy (test obciążenia glukozą), zwany również krzywą cukrową, polega na pobraniu krwi żylnej na czczo oraz 2 godziny po wypiciu 75 g glukozy. Bardzo ważne jest przestrzeganie kilku zasad, aby test ten był przeprowadzony we właściwy sposób: 

• przed wykonaniem testu ciężarna powinna odżywiać się jak dotychczas, wynik testu wykonanego w trakcie stosowania diety cukrzycowej jest niemiarodajny
  • testu nie należy wykonywać podczas gorączki, infekcji i ostrych zachorowańpierwsze pobranie krwi powinno nastąpić na czczo, po minimum 8 godzinach od spożycia ostatniego posiłku i wypicia płynupo pobraniu krwi na czczo ciężarna powinna wypić 75 g glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml wody (bez dodatków) w ciągu 5 minutprzez 2 godziny po wypiciu glukozy ciężarna powinna czekać w pozycji siedzącej (lub leżącej) na kolejne pobranie krwiaktywność fizyczna wpływa na wynik testu i czyni go niemiarodajnym
  • podczas 2 godzin oczekiwania na kolejny pomiar nie wolno spożywać posiłków, pić płynów ani palić papierosów.

Bardzo często u kobiet w ciąży po wypiciu glukozy występują nudności, a nawet wymioty. W celu uniknięcia nudności można rozpuścić glukozę w ciepłej wodzie. Nie zaleca się dodawania soku z cytryny. W przypadku nudności można również zalecić oczekiwanie w pozycji leżącej na kolejne pobranie krwi. 

Czytaj więcej o badaniach biochemicznych »

Leczenie cukrzycy ciążowej

Podstawą leczenia cukrzycy ciążowej jest specjalna dieta cukrzycowa dla kobiet w ciąży. Nie jest to ta sama dieta, co stosowana w cukrzycy typu 1 lub 2. Dieta taka powinna zawierać minimum 1800 kcal (dla ciąży bliźniaczej 2000-2200 kcal) i odpowiednio zwiększoną ilość białka, niezbędną do prawidłowego wzrostu płodu. Dietetyczka lub lekarz powinni przeprowadzić szkolenie z diety cukrzycowej. Dieta ta nie ma służyć odchudzaniu; kobieta w ciąży nie powinna być głodna.

Kolejny element leczenia cukrzycy ciążowej to samokontrola glikemii za pomocą glukometru prowadzona przez pacjentkę w domu oraz oznaczanie za pomocą testów paskowych stężenia glukozy i ciał ketonowych (acetonu) w porannym moczu. Pomiary stężenia glukozy obejmują oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo 1 godzinę po pierwszym śniadaniu, drugim śniadaniu, obiedzie, podwieczorku i kolacji.

Godzinę po spożyciu posiłku, czyli kiedy?

Są dwie szkoły: jedna mówi o godzinie od rozpoczęcia posiłku, druga o godzinie po połknięciu ostatniego kęsa. Prawidłowe glikemie na czczo powinny utrzymywać się <90 mg/dl (5 mmol/l), a 1 godzinę po posiłku <120 mg/dl (6,7 mmol/l). Dodatkowo codziennie rano należy za pomocą testów paskowych oznaczyć obecność glukozy i ciał ketonowych (acetonu) w moczu. Ciała ketonowe w moczu, nawet w śladowych ilościach (+/-), świadczą o tym, że organizm ciężarnej głoduje. Nie stanowi to bezpośredniego zagrożenia dla dziecka, ale kilkudniowe utrzymywanie się ciał ketonowych w moczu może być szkodliwe dla płodu. Należy wówczas skrócić okres między ostatnią kolacją a śniadaniem poprzez spożywanie kolacji ok. 23.00 (biała bułka, ser topiony lub żółty, mleko), czasem należy również dodatkowo spożyć posiłek ok. 3.00 nad ranem. W przypadku stwierdzenia ciał ketonowych w moczu należy sprawdzić, czy pacjentka nie spożywa mniej kalorii, niż zalecono.

Insulinoterapia

Jeżeli stężenie glukozy oznaczane za pomocą glukometru przekracza na czczo 5 mmol/l (90 mg/dl) i/lub stężenie poposiłkowe wynosi >6,7 mmol/l (120 mg/dl), należy wdrożyć leczenie insuliną. Nie należy się tego obawiać. Insulina jest obecnie jedynym lekiem stosowanym w leczeniu cukrzycy w ciąży. Insulina nie jest szkodliwa dla płodu. Przenika przez łożysko w minimalnej ilości 1-3%. Stosowane preparaty insuliny są całkowicie bezpieczne dla matki i dziecka. Insulinę podaje się zwykle 4-7 razy dziennie, w zależności od stosowanego preparatu Czasem w zależności od tego, która glikemia jest nieprawidłowa, podaje się insulinę tylko na noc lub tylko przed posiłkami. Insulinę wstrzykuje się za pomocą specjalnych wstrzykiwaczy insulinowych, zwanych inaczej penami (ponieważ wyglądem przypominają pióro do pisania). Preparaty insuliny krótko działającej podaje się w ramiona, preparaty insuliny o przedłużonym czasie działania – w uda lub pośladki. Podawanie insuliny w brzuch nie jest przeciwwskazane i nie zagraża dziecku. Aby jednak nie zwiększać stresu, nie proponuje się ciężarnym podawania insuliny w brzuch. Dokładne omówienie techniki podawania insuliny wraz z prezentacją wstrzyknięcia należy do zadań lekarza lub pielęgniarki szkolącej w poradni.

Aktywność fizyczna

Przede wszystkim należy zapytać ginekologa, czy nie ma do niej przeciwwskazań. Regularna aktywność fizyczna jest zalecana, ponieważ zmniejsza insulinooporność, a tym samym stężenie glukozy we krwi. Jako minimum zaleca się spacery 3 razy w tygodniu, trwające co najmniej 30 minut. O inne formy aktywności ruchowej należy zapytać położnika lub zasięgnąć porady rehabilitanta w szkole rodzenia.

Cukrzyca ciążowa a wskazania do cięcia cesarskiego

Sama cukrzyca ciążowa nie stanowi wskazania do cięcia cesarskiego, jeśli jednak stwierdza się makrosomię (za duże dziecko w stosunku do wieku ciążowego), jest to wskazanie do rozwiązania ciąży przez cięcie cesarskie. 

Opieka nad noworodkiem kobiety z cukrzycą ciążową

Pacjentka z cukrzycą ciążową powinna kontrolować stężenie glukozy za pomocą glukometru również w okresie okołoporodowym. W przypadku nieprawidłowej glikemii – za dużej lub za małej – powinna zasięgnąć porady personelu sali porodowej. Ze względu na zagrożenie niedocukrzeniem u noworodka po porodzie należy oznaczyć u niego stężenie glukozy we krwi. W przypadku hipoglikemii należy rozpocząć karmienie piersią; jeśli stężenie glukozy we krwi nie ulega zwiększeniu lub jest za małe, należy zastosować dożylne wlewy glukozy, a noworodek wymaga ścisłego nadzoru lekarsko-pielęgniarskiego.

Postępowanie po porodzie

Po urodzeniu dziecka matka może zaprzestać stosowania diety cukrzycowej. Zaleca się jednak spożywanie częstych, ale małych posiłków. Należy zwiększyć wartość odżywczą diety o około 200-400 kcal. Położna powinna dokładnie omówić z chorą zasady diety matki karmiącej. Stężenie glukozy we krwi po porodzie należy mierzyć na czczo (powinny utrzymywać się <110 mg/dl, a 2 godziny po głównych posiłkach <135 mg/dl) przez około 7-10 dni. Po porodzie nie trzeba już oznaczać stężenia ciał ketonowych i glukozy w moczu z użyciem pasków testowych. W przypadku hiperglikemii należy zasięgnąć porady diabetologa. Jeśli kobieta stosowała insulinę podczas ciąży i dawki insuliny nie przekraczały 10 j./wstrzyknięcie, może od razu po porodzie odstawić insulinę. Jeżeli dawki przekraczały 10 j./wstrzyknięcie, zaraz po porodzie należy je zmniejszyć o połowę, a następnie z dnia na dzień zmniejszać o 1-2 j., aż do całkowitego jej odstawienia. Około 6 tygodni po porodzie lekarz POZ lub ginekolog powinni zalecić wykonanie doustnego testu tolerancji 75 g