Epidemiologia – kogo dotyka kandydoza?

Kandydoza sromu i pochwy (ang. vulvovaginal candidosis VVC) jest chorobą, która dotyka kobiet wszystkich grup etnicznych i społecznych. Szacuje się, że 70–75% kobiet doświadcza VVC co najmniej raz w życiu. Jednocześnie aż u 12% do 57% z całej populacji kobiet stwierdza się w mikloflorze pochwy obecność grzybów z rodzaju Candida, co nie zawsze objawia się zakażeniem, a stanowi jedynie kolonizację pochwy, natomiast pełnoobjawowa choroba ujawnia się w sprzyjających dla pasożyta warunkach. U około 10% pacjentek z VVC obserwuje się postać nawrotową. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest gatunek Candida albicans (około 90% zakażeń), a chorują głównie kobiety w wieku rozrodczym (15-45 lat).

Etiologia – skąd to się bierze?

Drożdżaki z rodzaju Candida namnażają się w jelicie grubym i penetrują do pochwy od strony odbytnicy (w wydzielinie pochwowej izoluje się identyczne gatunki Candida jak w jelicie grubym). Satelitarne kolonie Candida najczęściej zlokalizowane są w okolicy zwieracza odbytnicy, gdzie stanowią rezerwuar dla nawrotów zakażenia drożdżakowego pochwy.

Kolonizacja a zakażenie

Wiele patogennych drobnoustrojów bytuje na skórze i błonach śluzowych stanowiąc element flory fizjologicznej i nie powodując objawów chorobowych. W sprzyjających warunkach drobnoustrój aktywuje się i prowadzi do rozwoju pełnoobjawowej infekcji. Tak też jest w przypadku Candida. Patomechanizm choroby jest dość złożony i skomplikowany. Najprościej rzecz ujmując pasożyt za pomocą odpowiednich receptorów przylega do komórek błony śluzowej pochwy, zaczyna produkcję enzymów odpowiedzialnych za trawienie i wnikanie do tkanek gospodarza, aktywuje komórki obronne organizmu, a sam zmienia swoją formę na bardziej agresywną (strzępkową). Bezobjawowe nosicielstwo, zgodnie z piśmiennictwem, nie powinno stanowić wskazania do leczenia przeciwgrzybiczego, co jednak w praktyce zwykle wygląda inaczej.

Czynniki predysponujące

1. Czynniki hormonalne:

Glikogen służy jako podłoże odżywcze dla grzybów w nabłonku pochwy. Estrogeny z kolei powodują wzrost stężenia glikogenu. Dlatego antykoncepcja dwuskładnikowa, jak również hormonalna terapia zastępcza po menopauzie sprzyjają infekcjom grzybiczym. Istnieje związek między fazą cyklu miesiączkowego a występowaniem objawów infekcji, które zwykle ustępują po miesiączce. Progesteron z kolei hamuje przechodzenie grzybów w formę bardziej zjadliwą, czyli strzępkową. Przewlekła sterydoterapia i choroba Cushinga również predysponują do grzybicy pochwy.

2. Ciąża

Zmiany immunologiczne i hormonalne w ciąży sprzyjają większej zapadalności na grzybicę. U niektórych moich pacjentek, które nigdy poza ciążą nie doznały infekcji grzybiczej, w ciążach jest to problem wręcz notoryczny. Leczenie infekcji grzybiczych w ciąży jest istotne, gdyż nieleczone zwiększają ryzyko porodu przedwczesnego, a u niemal wszystkich dzieci matek z grzybicą obserwuje się pleśniawki i wysypki na skórze. Grzybicę w ciąży omówię szerzej wkrótce w osobnym artykule.

3. Czynniki metaboliczne

Zaburzenia węglowodanowe, przede wszystkim cukrzyca, wielokrotnie zwiększają ryzyko grzybicy sromu i pochwy. Hiperglikemia prowadzi do zwiększonej przyczepności i wzrostu grzybów, upośledza odpowiedź immunologiczną. W cukrzycy częściej obserwuje się grzybice nawracające i przewlekłe, które same w sobie mogą wskazywać na nierozpoznaną dotychczas cukrzycę.

4. Sposób odżywiania

 

Niektóre badania donoszą, że spożywanie żywności bogatej w cukier i węglowodany, a także produktów mlecznych, może prowadzić do zwiększonego ryzyka grzybicy. Z kolei jogurty naturalne, otręby owsiane i siemię lniane mogą mieć pozytywny wpływ na zapobieganie wzrostowi grzybów.

5. Zachowania seksualne

Wysoka częstotliwość stosunków płciowych oraz seksu oralnego i analnego, wczesne rozpoczęcie życia seksualnego, mnogie kontakty zwiększają prawdopodobieństwo kolonizacji Candida oraz ryzyko infekcji nawracających.

6. Higiena

Brak higieny, ale również nadmierna higiena osobista, stosowanie potencjalnych czynników drażniących, takich jak perfumowane mydła, kąpiele bąbelkowe, proszki lub spraye dopochwowe sprzyjają drożdżycy pochwy. Grzyby znakomicie czują się w wilgotnych, rzadko zmienianych ręcznikach, gąbkach do mycia i bieliźnie. Dlatego korzystanie z basenów, saun, toalet w miejscach publicznych sprzyja grzybicy.

7. Bielizna

Stosowanie obcisłej odzieży i bielizny syntetycznej może również sprzyjać wzrostowi grzybów ze względu na zwiększoną wilgotność i temperaturę krocza.

8. Przewlekła antybiotykoterapia

Mechanizm promującego rozwój grzybów działania antybiotykoterapii, zwłaszcza przewlekłej i o szerokim spektrum, opiera się na eliminacji z mikroflory pochwy pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus).  Wykazano, że pałeczki kwasu mlekowego mogą blokować przejście patogennych drobnoustrojów z przewodu pokarmowego do pochwy, modulować odpowiedź immunologiczną gospodarza, wpływać na obronę nabłonkową, wywierać bezpośrednie działanie grzybobójcze i immunostymulujące. Jednocześnie nie należy stosować rutynowo podczas antybiotykoterapii leków przeciwgrzybiczych, gdyż sprzyja to rozwojowi lekooporności. Bezwzględnie wskazane jest natomiast rutynowe stosowanie probiotyków.

9. Inne czynniki ryzyka

Przewlekłe stosowanie leków immunosupresyjnych oraz sterydów sprzyja rozwojowi grzybicy. Innymi czynnikami ryzyka są przewlekły stres, ciężkie choroby ogólnoustrojowe, zakażenie HIV, atopowe zapalenie skóry, niedokrwistość, rasa czarna, stosowanie błon dopochwowych i środków plemnikobójczych.

Objawy i diagnostyka

Rozpoznanie możliwe jest do ustalenia już na podstawie wywiadu i badania ginekologicznego.

Najczęstszym objawem grzybiczego zapalenia pochwy jest świąd (90%), pieczenie oraz bólpochwy i okolic warg sromowych wraz z ich obrzękiem, zaczerwienieniem i widocznymi pęknięciami błony śluzowej. Dolegliwości mogą nasilać się podczas oddawania moczu, stosunku oraz kąpieli. Inne objawy to obecność nietypowej, grudkowatej, bezwonnej wydzieliny z pochwy na bieliźnie. Kobiety przed menopauzą doświadczają kandydozy, która jest w większości ograniczona do przedsionka i sromu oraz objawów, które występują przed miesiączką, podczas gdy kobiety po menopauzie doświadczają kandydozy obszarów pachwiny i sromu.

Chociaż uporczywy świąd jest najczęstszym objawem grzybicy pochwy to podkreślić należy, że tylko około 30% kobiet samoleczących się z powodu podejrzenia grzybicy rzeczywiście ją ma. Dlatego niezwykle istotna jest diagnostyka różnicowa, w tym wykluczenie innych przyczyn świądu, jak infekcje pochwy o innej etiologii, objawy uczuleniowe, liszaj sromu. W wątpliwych przypadkach należy wykonać badanie mykologiczne wymazu z bocznych ścian lub sklepienia pochwy oraz badanie mikroskopowe preparatu bezpośredniego wydzieliny z pochwy. Należy również ocenić pH pochwy, które mieści się w przedziale 4-4,5.

Leczenie grzybicy pochwy i sromu

Leczenie ostrego niepowikłanego epizodu drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu polega na krótkotrwałym doustnym lub/i miejscowym stosowaniu leków o działaniu przeciwgrzybicznym (kremy, maści, globulki dopochwowe). W terapii VVC najczęściej stosowane są leki pochodne azolowe oraz antybiotyki polienowe (klotrimazol, nystatyna, mikonazol, ekonazol, flukonazol, itrakonazol). W ciężkich postaciach należy rozważyć leczenie skojarzone: doustne i miejscowe.

Nawrotowa postać grzybicy sromu i pochwy

Stwierdzenie u pacjentki przynajmniej 4 epizodów VVC w ciągu roku upoważnia do rozpoznania zakażenia nawracającego. Przyczyną nawracających grzybic sromu i pochwy jest często nierozpoznana grzybica przewodu pokarmowego oraz satelitarne kolonie drożdży bytujące w okolicy odbytu. Nawracającą grzybicę częściej stwierdza się u kobiet stosujących antybiotyki, leczonych immunosupresyjnie, cytostatykami, preferujących ryzykowne formy współżycia płciowego, przesadnie dbających o higienę intymną, ze skłonnością do alergii, atopii, niedożywionych, z anemią, ciężarnych oraz po przebytych procedurach stomatologicznych z zastosowaniem graftów (implanty, protezy, mostki, aparaty korekcyjne), na których kolonie drożdży tworzą tzw. biofilm. Również kolonie drożdży bytujące w pochwie mogą formować biofilm, czyli swego rodzaju tarczę ochronną na błonie śluzowej pochwy odpowiadającą za nawrotowość zakażenia, zjadliwość drobnoustroju i oporność na stosowane leczenie.

Leczenie nawrotowych postaci grzybicy sromu i pochwy jest długotrwałe i obejmuje miejscową lub ogólną terapię inicjującą trwającą około dwóch tygodni, a następnie leczenie podtrzymujące trwające 6 miesięcy.

Grzybica w ciąży

Działanie immunosupresyjne hormonów w ciąży, rozpulchnienie błon śluzowych, wzrost zawartości glikogenu w nabłonku pochwy sprzyjają infekcjom grzybiczym u ciężarnych. W leczeniu ciężarnych z VVC przeciwskazane jest stosowanie preparatów doustnych ze względu na zwiększone ryzyko wad wrodzonych u płodu. Lekami pierwszego rzutu są nystatyna i natamycyna stosowane miejscowo.

Leczenie partnerów kobiet z grzybicą pochwy

Konieczność leczenia partnera seksualnego kobiety cierpiącej na dolegliwości związane z VVC budzi kontrowersje. Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu nie jest uznawane za chorobę przenoszoną drogą płciową. Okazuje się, że nawrotowe infekcje grzybicze obserwuje się u dziewic i kobiet niewspółżyjących przez wiele lat. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca równoczesne zastosowanie równoczesnego leczenia przeciwgrzybiczego jedynie u partnerów objawowych (zapalenie żołędzi, podrażnienie napletka). Jednak niektóre prace naukowe, ale również praktyka kliniczna (nawracające, trudno leczące się infekcje grzybicze), wskazują na konieczność badania partnera, a w szczególnych sytuacjach wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego.

Profilaktyka zakażeń

Probiotyki stosowane doustnie i dopochwowo mają zastosowanie nie tylko w leczeniu aktywnego zakażenia grzybiczego, ale również w jego profilaktyce. Działanie przeciwgrzybicze preparatów zawierających żywe bakterie kwasu mlekowego Lactobacillus wynika z obniżenia pH pochwy, zapobiegania przylegania patogenów do błony śluzowej pochwy, produkcji nadtlenku wodoru o działaniu grzybobójczym.

Właściwa dieta, obok farmakoterapii, jest ważnym etapem leczenia i zapobiegania zakażeniom drożdżakami Candida. W diecie należy unikać produktów o wysokiej zawartości cukru, takich jak miód, dżem, czekolada, cukierki, ciasta, torty, słodkie pieczywo, drożdżowe bułki i ciasta, soki i napoje gazowane z cukrem, budynie. Niewskazane są również produkty z białej mąki: białe pieczywo, tosty, makarony, naleśniki, pierogi, chleb z mąki mieszanej, zupy w proszku, biały ryż, drożdże, słodkie owoce: banany, winogrona, pomarańcze, mandarynki, brzoskwinie, morele, śliwki, gruszki, owoce suszone, kompoty, sery żółte i pleśniowe, majonez, ketchup, soki w kartonach i butelkach, przyprawy wieloskładnikowe, dania gotowe i wysoko przetworzone, konserwy, alkohol, wino, piwo. dbaj o higienę intymną. Wskazane jest spożywanie czosnku, który ma istotne działanie grzybobójcze, siemienia lnianego, otrębów owsianych i przede wszystkim jogurtów naturalnych.

W życiu codziennym wskazane jest noszenie luźnej, bawełnianej bielizny, przewiewnych sukienek, unikanie obcisłych spodni i ciasnych jeansów. Nie należy stosować drażniących, zapachowych płynów do kąpieli czy zapachowych wkładek i tamponów. Dalsze zalecenia obejmują unikanie kąpieli w wannie z hydromasażem i bardzo gorących kąpieli, długiego przebywania w mokrych strojach kąpielowych czy treningowych oraz siadania bezpośrednio na desce sedesowej w toaletach publicznych.

Płyny do higieny intymnej powinny mieć pH około 5,5 najlepiej jeśli są z pałeczkami kwasu mlekowego. Myjąc okolice intymne warto pamiętać o właściwej kolejności: najpierw srom, a następnie okolice odbytu, a suszyć zawsze suchym ręcznikiem (najlepiej osobnym do okolic intymnych).