Mięśniaki macicy rozpoznawane są u 1-10% kobiet w trakcie ultrasonograficznych prenetalnych badań przesiewowych, więc statystycznie występują stosunkowo często również w ciąży. W prognozowaniu przebiegu ciąży z macicą mięśniakowatą zasadnicze znaczenie ma ich liczba, wielkość, położenie i kierunek wzrostu.
Mięśniaki podśluzówkowe mają niekorzystne znaczenie rokownicze we wczesnej ciąży i mogą być przyczyną poronienia, ponieważ powodują zmiany martwicze i zapalne w doczesnej (przerosłej i rozpulchnionej błonie śluzowa macicy) oraz zniekształcenie jamy macicy.
Pojedyncze mięśniaki śródścienne zwykle nie pogarszają przebiegu ciąży, natomiast duże i mnogie mogą być przyczyną zaburzeń czynności skurczowej macicy podczas porodu, prowadząc do wydłużenia porodu i zwiększonego ryzyka cięcia cesarskiego.
Mięśniaki uszypułowane zwykle nie zaburzają przebiegu ciąży, czasem jednak mogą być przyczyną nasilonych dolegliwości bólowych i stanowić przeszkodę porodową.
Jak zmienia się rozmiar mięśniaków w ciąży?
Powszechny pogląd o powiększaniu się mięśniaków w ciąży jest kwestionowany przez badaczy. Podczas ciąży około 60% mięśniaków rośnie lub maleje o ponad 10% początkowego rozmiaru. Faza wzrostu większości mięśniaków przypada przeważnie na pierwszy. W jednym z dużych badań w pierwszej połowie ciąży ponad 55% mięśniaków zmniejszało się (średni spadek objętości 35%), podczas gdy 44,9% zwiększało swój rozmiar (średni przyrost objętości 69%). Odnotowano także, że w późniejszym okresie ciąży większość mięśniaków (75%) się kurczy (średni spadek objętości 30%).
Mięśniaki zdecydowanie zmieniają swój kształt w ciąży z kolistego na elipsoidalny lub nawet podłużny, ale też położenie wraz z powiększaniem się macicy.
I trymestr ciąży
Jak wspomnieliśmy na początku artykułu, mięśniaki wiążą się z większym ryzykiem poronienia wczesnej ciąży(ryzyko to wzrasta dwukrotnie), które może być powikłane zwiększoną utratą krwi.
II trymestr
W środkowym okresie ciąży mięśniaki mogą być przyczyną nasilonych dolegliwości bólowych, w tym związanych z uciskiem na pęcherz moczowy (częstomocz) w przypadku mięśniaków ściany przedniej.
Nieczęsto zdarza się natomiast sytuacja, w której mięśniaki, wskutek zmian w krążeniu krwi w macicy, ulegają zmianom degeneracyjnym, w tym tzw. zwyrodnieniu czerwonemu.
Zwyrodnienie czerwone to poważny stan objawiający się gorączką, bólami brzucha oraz wzrostem wykładników stanu zapalnego. Zdarza się, że jest on przyczyną interwencji chirurgicznej w związku z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego lub niedrożności przewodu pokarmowego.
III trymestr
W III trymestrze ciąży i podczas porodu u ciężarnych z mięśniakami macicy mogą występować liczne powikłania, takie jak:
- nieprawidłowe położenie płodu, zwłaszcza w przypadku mięśniaków śródściennych,
- osłabienie lub nieskoordynowana czynność skurczowa macicy,
- poród przedwczesny,
- łożysko przodujące, przedwczesne odklejenie łożyska,
- zwiększona okołoporodowa utrata krwi i krwotok poporodowy.
Mięśniaki a poród
Czynnikiem determinującym kwalifikację do sposobu rozwiązania ciąży powinno być położenie mięśniaków. Te, które mogą stanowić przeszkodę porodową, w szczególności duże mięśniaki śródścienne w dolnym odcinku macicy, powinny być wskazaniem do rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego. Na szczęście większości ciężarnych z mięśniakami udaje się urodzić siłami natury.
Usuwanie mięśniaków podczas cięcia cesarskiego
Jest to zagadnienie kontrowersyjne. Większość ekspertów nie zaleca usuwania mięśniaków podczas cięcia ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku okołooperacyjnego z bogato ukrwionej macicy, zaburzeń obkurczania macicy po porodzie oraz możliwość infekcji w obrębie loży po wyłuszczonym mięśniaku. W praktyce jednak, co pokazuje niejeden przykład moich pacjentek, w wielu ośrodkach podejmuje się próby usunięcia mięśniaków podczas cięcia cesarskiego i okazują się one skuteczne.
Okres poporodowy
Bardzo ciekawą i jednocześnie pozytywną dla pacjentek informacją jest fakt, że – oceniając to przy pomocy badania USG – znaczny odsetek mięśniaków (ok. 36%), które ujawniły się we wczesnej ciąży, ustępuje w okresie poporodowym, a rozmiar kolejnych 76% ulega zmniejszeniu.
Mięśniaki w ciąży – zagrożenia
Ciążę powikłaną obecnością mięśniaków należy traktować jako ciążę wysokiego ryzyka i szczególnej troski, co wskazuje na potrzebę monitorowania jej rozwoju, potencjalnych powikłań oraz zmian w obrębie mięśniaka czy mięśniaków.
Większość autorów zaleca ich monitorowanie i obserwację, ale istnieją też doniesienia o włączeniu postępowania chirurgicznego, łącznie z operacjami laparoskopowymi.
Wydaje się, że leczenie operacyjne mięśniaków w przebiegu ciąży powinno być zarezerwowane dla szczególnych sytuacji klinicznych – dużych mięśniaków, które ulegają martwicy lub dają inne objawy zaburzające stan zdrowia ciężarnej.
Czujność i ostrożność
Kobieta w ciąży powikłanej mięśniakami macicy powinna być poinformowana przez swojego lekarza o zwiększonym ryzyku wystąpienia powikłań położniczych w takiej ciąży. Jednak ani rozmiar, ani położenie mięśniaków u ciężarnej nie pozwalają dokładnie przewidzieć czasu i rodzaju potencjalnych powikłań. Każdy przypadek należy traktować bardzo indywidualnie, z ostrożnością i czujnością.