Postępowanie i diagnostyka poronień – co sprawdzić?

Pacjentki, u których doszło do nawracających poronień w I i II trymestrze ciąży, wymagają opieki wielospecjalistycznej oraz, co podkreślam, współpracy: ginekologa, endokrynologa, genetyka, immunologa, hematologa oraz psychologa. Tego typu wizyty wymagają od lekarza szczególnej staranności, odpowiedniej ilości czasu, zrozumienia, szczerości. Lekarz powinien określić charakter poprzednich strat ciąż, przeprowadzić dokładny wywiad lekarski (w tym w kierunku chorób zakrzepowo-zatorowych, autoimmunologicznych, endokrynologicznych) oraz położniczo-ginekologiczny.

Taka współpraca oznacza wyjątkowe zaangażowanie i bardzo indywidualne podejście tego zespołu specjalistów do problemu danej pacjentki, otwarcie się na ten konkretny przypadek, a jest to duże (ale na szczęście wykonalne) wyzwanie ze względu na brak jednomyślności między rekomendacjami i zaleceniami towarzystw naukowych w zakresie postępowania w poronieniach nawracających.

Natomiast istnieje zgoda w literaturze tematu, iż u wszystkich pacjentek z nawracającymi poronieniami już po drugim z nich należy wykonać badania w kierunku zespołu antyfosfolipidowego (dwukrotnie oznaczenie co 12 tygodni antykoagulantu tocznia, przeciwciał antykardiolipinowych klasy IgM i IgG, przeciwciał przeciw β2-glikoproteinie I IgM i IgG). Inne specjalistyczne badania immunologiczne (ocena antygenów HLA, cytokin) nie są rutynowo zalecane przez towarzystwa naukowe (np. ESHRE). Z mojego doświadczenia zawodowego w leczeniu poronień nawykowych potwierdzam jednak, że w pewnych sytuacjach klinicznych zarówno badania, jak i leczenie immunologiczne przynoszą efekty, chociaż dowody naukowe tego nie potwierdzają.

Jak pracuje tarczyca?

Jak wspomniałem wcześniej, jedną z przyczyn poronień są zaburzenia hormonalne, dlatego wizyta u lekarza endokrynologa jest absolutnie konieczna dla przeprowadzenia pełnej diagnostyki. W diagnostyce endokrynologicznej większość naukowców zaleca się diagnostykę chorób tarczycy (TSH, fT4, przeciwciała antyTPO, antyTG). Uważa się, że obecność przeciwciał przeciwtarczycowych, nawet przy wyrównanej czynności tarczycy, zwiększa ryzyko poronień. Wskazane jest również oznaczenie poziomu witaminy D. W indywidualnych przypadkach należy rozważyć również badania w kierunku hiperprolaktynemii, cukrzycy, insulinooporności, niedomogi lutealnej oraz hiperhomocysteinemii.

Jak wygląda macica?

Diagnostyka wad macicy powinna uwzględniać w pierwszej linii proste badanie –usg transvaginalne najlepiej z oceną jamy macicy w prezentacji 3D. W dalszym etapie należy rozważyć histerosalpingografię lub sonohisterosalpingografię (popularne badanie do oceny drożności jajowodów służy też ocenie jamy macicy), histeroskopię (badanie endoskopowe jamy macicy, pozwalające na korekcję potencjalnych przyczyn, na przykład usunięcie przegrody macicy), a także rezonans magnetyczny.

Jak prezentują się geny przyszłych rodziców?

Spośród badań genetycznych należy rozważyć badanie kariotypu obojga rodziców. Jest to podstawowe badanie genetyczne, które pozwala określić ilość i strukturę chromosomów potencjalnej matki czy ojca i dzięki temu dokonać analizy, czy są prawidłowe, czy nie. Stwierdzenie nieprawidłowego kariotypu rodzicielskiego stanowi wskazanie do konsultacji genetyka klinicznego. Badanie genetyczne materiału poronnego pozwala potwierdzić lub wykluczyć genetyczne przyczyny poronienia i określić rokowanie dla kolejnej ciąży.

Diagnostyka poronień nawracających powinna obejmować również czynnik męski. Zalecanym badaniem jest tutaj fragmentacja DNA plemników.

Leczenie poronień

Optymalizacja… stylu życia

Podstawowym celem leczenia poronień nawracających powinno być zapobieganie kolejnym! Czasu nie cofniemy, ale możemy zmienić przyszłość, zadziałać na korzyść naszej przyszłości: zostania rodzicami. Duże znaczenie ma tu modyfikacja stylu życia obojga partnerów; optymalizacja sposobu odżywiania, redukcja nadwagi, niepalenie, unikanie alkoholu i stresu. Choć wydają się to proste, banalne wskazówki, są ważnym elementem minimalizowania ryzyka kolejnego poronienia.

Kwas acetylosalicylowy i heparyna

Jeśli stwierdzony zostaje zespół antyfosfolipidowy, to lekami pierwszego rzutu w profilaktyce powikłań położniczych tego zespołu są: kwas acetylosalicylowy oraz heparyna. Większość autorów zaleca rozpoczęcie stosowania kwasu acetylosalicylowego przed zajściem w ciążę, co uzasadniają potencjalnie korzystnym wpływem na wczesne etapy implantacji zarodka. Heparynę włącza się na ogół po dodatnim teście ciążowym. Zastosowanie tego schematu znamiennie redukuje częstość występowania poronień. Trzeba mieć jednak na uwadze, że mimo leczenia w ciągu całej ciąży u pacjentek tych utrzymuje się zwiększone ryzyko powikłań, w tym nadciśnienia ciążowego, ograniczenia wzrastania płodu i porodu przedwczesnego. Nigdy nie należy zażywać tych leków na własną rękę, konieczna jest konsultacja lekarska!

Opieka endokrynologiczna

W postępowaniu endokrynologicznym należy wyrównać niedoczynność tarczycy, zwłaszcza przy współistnieniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy, włączając odpowiednią dawkę lewotyroksyny. Istotne znaczenie ma leczenie powikłań metabolicznych, jak insulinooporność, cukrzyca, otyłość (m.in. dieta, metformina). Prawidłowy poziom witaminy D zmniejsza ryzyko poronień, dlatego jej zapasy należy uzupełnić. W przypadki hiperprolaktynemii leczenie agonistami receptora D2 poprawia wyniki położnicze. W praktyce klinicznej stosuje się powszechnie aktywne matabolity kwasu foliowego oraz witaminy z grupy B.

Korekcja wady macicy

U pacjentek z nawracającymi poronieniami, u których stwierdzono przegrodę macicy, większość ekspertów zaleca histeroskopowe wycięcie zmiany.

Konsultacje u genetyka

Stwierdzenie nieprawidłowego kariotypu rodzicielskiego stanowi wskazanie do konsultacji genetyka klinicznego. Mając wyniki badań, lekarz genetyk przedstawi przyszłym rodzicom dane na temat ryzyka związanego z planowaną ciążą, wyjaśni, na czym polega to ryzyko i dlaczego występuje. Gdy jedno z rodziców okazuje się nosicielem translokacji, czyli mutacji polegającej na przemieszczeniu fragmentu chromosomu w inne miejsce tego samego lub innego chromosomu, wskazaną opcją postępowania jest zapłodnienie pozaustrojowe z wcześniejszym przebadaniem (diagnostyką przedimplantacyjną) zarodka.

Co jeśli przyczyna poronienia jest nieznana?

W przypadku kobiet z nawracającymi poronieniami o niewyjaśnionej etiologii powszechną praktyką stało się empiryczne stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach, profilaktycznych dawek drobnocząsteczkowej heparyny lub obu. Postępowanie takie nie znalazło jednak dotychczas potwierdzenia w postaci dowodów naukowych.

Poronienia – problem częsty i trudny

Każde poronienie to traumatyczne doświadczenie dla pary starającej się o potomstwo. Badania wskazują, że nawet 32% kobiet z nawracającymi stratami ciąż choruje na depresję, a stanu tego często nie poprawia urodzenie zdrowego dziecka. Stąd konieczna jest stała opieka doświadczonego psychologa, a niekiedy psychiatry.

Nawracające poronienia są trudnym zagadnieniem klinicznym. Często przyczyna ich, mimo licznych kosztownych badań, pozostaje nieznana, a leczenie jest wówczas eksperymentalne i nieskuteczne. Czasem pojawiają się problemy w komunikacji między parą a lekarzem, co prowadzi do narastającej frustracji po obydwu stronach. Załamane pacjentki należy pocieszyć faktem, iż nawet bez podejmowania jakichkolwiek działań rokowanie w ciąży z nawracającymi poronieniami w wywiadzie jest często pomyślne i pacjentkom udaje się donosić ciążę. Wskaźnik żywych urodzeń ostatecznie wynosi ponad 65%.