Do zarażenia płodu dochodzi prawie wyłącznie w przypadku pierwotnego zarażenia ciężarnej i po transmisji pasożyta przez łożysko do płodu. Przebycie przed ciążą zarażenia T. gondii łączy się z nabyciem wystarczającej odporności i tylko w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności może dojść do reaktywacji infekcji i transmisji do płodu.
Co to jest toksoplazmoza?
Toksoplazmoza jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób pasożytniczych u człowieka, wywołaną pierwotniakiem Toxoplasma gondii. Po raz pierwszy pierwotniak został wykryty w 1908 roku, a w 1937 roku udokumentowano przypadek toksoplazmozy wrodzonej u ludzi. Jednakże zdecydowanie później odkryto drogi zakażenia, a dopiero w 1970 roku opisano kompletny cykl życiowy tego pierwotniaka.
Na świecie od 25–75% populacji jest zarażonych tym pierwotniakiem, najmniej w krajach północnej Europy oraz w Azji południowo-wschodniej.3 Szacuje się (na podstawie badań ośrodkowych), że w Polsce ok. połowa kobiet w ciąży chorowała w przeszłości na toksoplazmozę, o czym świadczy obecność swoistych przeciwciał we krwi.
W krajach europejskich, w których prowadzi się badania badania przesiewowe u kobiet w ciąży (np. Francja), obserwuje się zmniejszenie odsetka osób serodotatnich, tzn. takich, które przebyły toksoplazmozę.6 W Polsce również zaobserwowano taki trend.
Częstość występowania toksoplazmozy wrodzonej u noworodków wynosi od 0,07/1000 urodzeń żywych w Szwecji do 2,9/1000 urodzeń żywych we Francji. W Polsce rocznie stwierdza się ok. 400 przypadków toksoplazmozy wrodzonej co stanowi ok. 1,1/1000 urodzeń żywych lub 1,9/1000 dzieci kobiet, u których nie stwierdzono odporności na chorobę.
Jakie są drogi zarażenia Toxoplasma gondii?
Wyróżnia się 3 główne drogi zarażenia Toxoplasma gondii:
- droga pokarmowa – zarażenie następuje przez spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa (głównie wieprzowego, baraniego i wołowego) zawierającego cysty tkankowe lub przez połknięcie oocyst znajdujących się w środowisku zanieczyszczonym odchodami zarażonego kota (żywiciel ostateczny pasożyta) – kontakt z glebą, picie skażonej wody, spożycie warzyw lub owoców w stanie surowym.8 Oocysty wydalane przez kota są odporne na niesprzyjające warunki środowiskowe oraz inaktywację chemiczną i zachowują zdolność inwazyjną w glebie do roku, w wodzie nawet do kilku lat. Warto zaznaczyć, że kot choć w okresie zarażenia wydala miliony oocyst choruje tylko raz i to przez okres 14 dni, a oocysty stają się zakaźne dopiero po 1–5 dniach od wydalenia.
Nie stwierdzono istotnego związku między zarażeniem T. gondii u kobiet w ciąży i kontaktem z kotami, niezależnie od sposobu ich karmienia, czy też czyszczenia kuwety.8
O dużej roli oocyst w epidemiologii toksoplazmozy świadczy wysoki odsetek dodatnich odczynów serologicznych u wegetarian, którzy są bardziej narażeni na spożycie oocysts znajdujących się na nieodpowiednio umytych warzywach i owocach. - droga przezłożyskowa – zakażenie T. gondii przenikającymi aktywnie przez łożysko do płodu w czasie trwania czynnej toksoplazmozy u matki (toksoplazmoza wrodzona)
- rzadko występujące zarażenie wskutek transfuzji krwi zanieczyszczonej tachyzoitami T. gondii, przeszczepu zarażonych narządów oraz pracy z zainfekowanym materiałem w laboratorium.
Jakie są objawy toksoplazmozy?
Choroba najczęściej przebiega bezobjawowo i bez powikłań. Dotyczy to większości kobiet w ciąży. Rzadko występują gorączka, obrzęk węzłów chłonnych i objawy grypopodobne (objawy przypominające mononukleozę). U osób z obniżoną odpornością (zakażenie HIV, terapia immunosupresyjna, choroby nowotworowe) może dojść do ciężkich powikłań, w tym zapalenia mózgu i opon mózgowych, zapalenia mięśnia serca, zapalenie płuc i wątroby, niedokrwistości oraz zaburzeń widzenia (postać oczna).11
Jakie jest ryzyko zarażenia płodu i jakie są następstwa toksoplazmozy wrodzonej?
Do zarażenia płodu dochodzi prawie wyłącznie w przypadku pierwotnego zarażenia ciężarnej i po transmisji pasożyta przez łożysko do płodu. Przebycie przed ciążą zarażenia T. gondii łączy się z nabyciem wystarczającej odporności i tylko w przypadku ciężkiego upośledzenia odporności może dojść do reaktywacji infekcji i transmisji do płodu.
Ryzyko transmisji u kobiet (średnio ok. 25%), u których zarażenie nastąpiło w czasie ciąży wzrasta wraz z wiekiem ciążowym, w którym kobieta uległa zarażeniu i wynosi: 6% w 13.tygodniu ciąży, 40% w 26 tygodniu ciąży i 72% w 36 tygodniu ciąży. Jednak im wcześniej występuje zarażenie, tym częściej stwierdza się ciężką postać choroby u dziecka (odpowiednio u 61%, 25% i 9%).12,13
Następstwem zarażenia może być wewnątrzmaciczny zgon płodu (rzadziej poronienie) lub poważne powikłania u noworodka i dziecka. Zarażenia we wczesnym okresie ciąży, choć najrzadsze mogą skutkować najcięższymi powikłaniami, w tym zapaleniem siatkówki i naczyniówki oka, zwapnieniami śródmózgowymi oraz małogłowiem lub wodogłowiem (tzw. triada Sabina-Pinkertona). Towarzyszyć im mogą drgawki, zaburzenia widzenia i niedosłuch.
Zarażenie w ciąży zaawansowanej (najczęstsze) może objawiając się żółtaczką, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mózgu i zapaleniem płuc. Jednak w większości zarażonych wewnątrzmacicznie dzieci nie stwierdza się po porodzie jawnych objawów klinicznych. Mimo to u dzieci tych mogą pojawiać się po miesiącach i latach zaburzenia neurologiczne i wzroku, dlatego też powinny one pozostać pod kontrolą lekarską co najmniej przez 2–3 lata.
U dzieci, u których po porodzie stwierdzono objawy toksoplazmozy wrodzonej często występują odległe następstwa w tym padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, porażenie dziecięce, zez, niedowidzenie i ślepota.14
Jak wykrywa się zarażenie T. gondii u kobiet w ciąży?
Podstawą diagnostyki u kobiet w ciąży są badanie serologiczne (oznaczanie swoistych przeciwciał klasy IgG i IgM najczęściej za pomocą testu immunoenzymatycznego ELISA) w kierunku toksoplazmozy. Należy je wykonać możliwie jak najwcześniej (podczas pierwszej wizyty u lekarza ginekologa-położnika), a w przypadku uzyskania wyników ujemnych, badania te należy powtarzać co najmniej raz w każdym trymestrze ciąży. Celem tych powtórnych badań jest wychwycenie serokonwersji, czyli zmiany wyników ujemnych na dodatnie.
Serokonwersja może świadczyć o pierwotnym zarażeniu pierwotniakiem, które po przeniknięciu przez łożysko zagraża rozwijającemu się płodowi. Nie ma potrzeby powtarzania badania, jeśli wyniki dodatnie pierwszego badania świadczą o przebytej przed ciążą toksoplazmozie (niskie dodatnie miana IgG, brak IgM – nabyta odporność). W takich przypadkach nie istnieje ryzyko transmisji zarażenia do płodu.
Stwierdzenie serokonwersji wymaga potwierdzenia w kontrolnym badaniu wykonanym w referencyjnym laboratorium (najczęściej klinicznym). Ponownie wykonuje się oznaczenie przeciwciał IgG i IgM (również IgA i IgE), a dodatkowo oznacza się tzw. awidność przeciwciał klasy IgG oraz (jeśli jest to możliwe). Ogólnie rzecz biorąc wysoka awidność świadczy o zakażeniu nabytym co najmniej 12–16 tygodni wcześniej, i stwierdzenie jej na początku ciąży praktycznie wyklucza pierwotne zarażenie toksoplazmozą w okresie ciąży. Obecność przeciwciał o niskiej awidności może, ale nie musi oznaczać „świeżego” zarażeniu (mimo, że pojawiają się najwcześniej), gdyż przeciwciała te mogę przetrwać nawet rok.
Interpretacja wyników badań serologicznych jest trudna i powinna być przeprowadzona przez specjalistów, gdyż od niej zależy dalszy tok postępowania, w tym wdrożenie prewencyjnego leczenia, wykonania amniopunkcji (w celu zdiagnozowania zarażenia wewnątrzmacicznego) lub innych dodatkowych badań. Niestety praktyka dnia codziennego świadczy o niezbyt dokładnym przestrzeganiu procedur w rozpoznawaniu toksoplazmozy co może skutkować niepotrzebnym stresem u ciężarnych kobiet.
Stwierdzenie obecności swoistych przeciwciał w jednorazowym badaniu nie jest podstawą do rozpoczęcia leczenia. Decydujące znaczenie ma wynik badania kontrolnego (po 3 tygodniach) albo weryfikacja wyników w specjalistycznym laboratorium.
Spożywanie zarażonego T. gondii surowego i niedogotowanego mięsa jest główną przyczyną infekcji.
Zachowując proste środki ostrożności w opiece nad swoim kotem nie musisz obawiać się zarażenia od swojego ulubionego zwierzęcia, nie ma więc powodów do pozbywania się go z domu na okres swojej ciąży.
Stosując proste zasady higieniczne (zestawione w tabeli na końcu artykułu) możesz skutecznie zapobiegać toksoplazmozie u siebie i swojego nienarodzonego dziecka.
Jakie jest postępowanie w przypadku rozpoznania ostrej fazy toksoplazmozy?
Jeżeli rozpoznanie toksoplazmozy zostało potwierdzone w sposób wiarygodny (należy to uczynić w możliwie najkrótszym czasie) wdraża się leczenie. Istotny jest czas od wykonania pierwszego badania sugerującego zarażenie T. gondii do chwili rozpoczęcia terapii, gdyż tzw. „okno terapeutyczne” (tzn. okres, w którym terapia może być skuteczna) jest krótki. Pierwotnym celem leczenia jest zapobiegania przeniesienia zarażenia do płodu, do którego dochodzi w krótkim czasie po wystąpieniu serokonwersji u matki. Stosowany w tym celu antybiotyk spiromycyna (rowamycyna) nie przechodzi łatwo przez łożysko i nie może być uważana za lek zwalczający zarażenie u płodu. Spiramycyna jest lekiem bezpiecznym i nie powoduje wad wrodzonych u płodu. Mimo wątpliwości odnośnie do skuteczności spiromycyny w zapobieganiu transmisji do płodu, leczenie kontynuuje się aż do porodu. Dzieje się tak nawet w przypadku braku potwierdzenie zarażenia płodu (ujemny wynik badania PCR w płynie owodniowym). Spiramycynę stosuje się doustnie w dawce 1,0 g (3 mln U) co 8 godzin (dzienna dawka całkowita 3 g lub 9 mln u).
Jeśli jednak dojdzie do zarażenia płodu (dodatnie wyniki badań płynu owodniowego i/lub objawy infekcji płodu w badaniu ultrasonograficznym), spiramycynę zastępuje się (po 18 tygodniu ciąży) pirymetaminą z sulfadiazyną i kwasem folinowym.19
Leki te przechodzą przez łożysko i zwalczają chorobę u płodu. Pirymetamina wykazuje działanie teratogenne i nie powinna być stosowana w 1. trymestrze ciąży. Lek powoduje też odwracalną, zależną od dawki, supresję szpiku kostnego. Kwas folinowy (nie foliowy) stosuje się w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań hematologicznych związanych ze stosowaniem pirymetaminy.
Po porodzie przeprowadza się u noworodków badania serologiczne w celu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia toksoplazmozy wrodzonej. Większość dzieci matek leczonych w czasie ciąży (ok. 80%) nie wykazuje po porodzie objawów klinicznych.
Głównym zagrożeniem jest upośledzenie wzroku, które może się rozwinąć nawet u 1/3 dzieci zarażonych toksoplazmozą w okresie płodowym do 12. roku życia, choć ciężkie obustronne upośledzenie wzroku jest rzadkie. Leczenie noworodków prowadzi się za pomocą pirymetaminy z sulfadiazyną. Czas trwania terapii sięga nawet 2 lat. Zalecany okres obserwacji wynosi nawet 10 lat, ale ogólna prognoza co do jakości wzroku jak i jakości życia jest dobra.
Czy należy przeprowadzać rutynowe badania w kierunku toksoplazmozy u kobiet w ciąży?
Prowadzenie powszechnych badań przesiewowych w kierunku toksoplazmozy u kobiet w ciąży jest nadal spornym problemem. Na decyzje o prowadzeniu takich badań oprócz danych epidemiologicznych, bierze się pod uwagę również możliwości finansowe (analiza kosztów i korzyści) i diagnostyczne, organizację i funkcjonowanie placówek ochrony zdrowia, przestrzegania zasad i higieny oraz podatność społeczeństwa na kierowane do nich programy edukacyjne.
W Europie obligatoryjne badania przesiewowe u kobiet w ciąży prowadzi się we Francji, Austrii, Włoszech, Słowenii i na Litwie. W 3 innych krajach (m.in. Wielka Brytania) nie zalecono prowadzenia skryningu, a w 18 nie zajęto oficjalnego stanowiska. Po przeprowadzeniu wnikliwej analizy w Szwajcarii nie wprowadzono badań przesiewowych u kobiet w ciąży.
Następstwa toksoplazmozy wrodzonej mogą być poważne, ale częstość ich występowania jest mała. Dane z Francji, która wdrożyła powszechny program nadzoru nad toksoplazmozą u kobiet w ciąży wskazują, że w 2007 roku stwierdzono toksoplazmozę wrodzoną u 272 dzieci na 818 700 porodów co stanowi 3,3 przypadki na 10 000 urodzeń żywych, a objawową postać jest jeszcze rzadziej – 0,34/10 000 urodzeń żywych.
Nawet przy założeniu 50% skuteczności leczenia, jakie podjęto w przypadkach serokonwersji, przedstawione wartości nadal są niewielkie. Warto zaznaczyć, że we Francji, która ma prawdopodobnie najlepiej zorganizowany nadzór nad toksoplazmozą (badania przesiewowe wykonuje się u wszystkich kobiet co 4 tygodnie, a nie raz w trymestrze), odpowiednie wczesne leczenia w krótkim czasie po serokonwersji (tzn. do 3 tygodni) wdrożono tylko u 1/5 kobiet.
Wątpliwości odnośnie do zasadności i skuteczności programów badań przesiewowych, mimo olbrzymiego wysiłku badaczy w ostatniej dekadzie, nie zostały rozwiane. Świadczą o tym publikacje jednoznacznie optujące za prowadzeniem takich badań, biorąc za podstawę już zgromadzoną wiedzę,26 jak i krytycznie oceniające dotychczasowe wyniki osiągnięć naukowych (zastrzeżenia dotyczą m.in. skuteczności stosowanego leczenia w zapobieganiu transmisji do płodu, zapobieganiu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego oraz zapaleniu siatkówki i naczyniówki, rodzajów leczenia oraz długości terapii).
Stanowisko towarzystw naukowych w sprawie prowadzenia badań w kierunku toksoplazmozy u kobiet w ciąży też jest zróżnicowane. American College of Obstetricians and Gynecologists i National Institute for Health and Clinical Excellence w Wielkiej Brytanii nie zalecają rutynowej diagnostyki.
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w swych rekomendacjach wymienia badania w kierunku toksoplazmozy jako zalecane, ale nieobligatoryjne. Również w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z września 2010 roku,29zaleca się wykonywanie badań, pozostawiając w gestii lekarza i pacjentki, czy zostaną one przeprowadzone. Ponieważ z każdą interwencją medyczną łączy się mniejsze lub większe ryzyko, kobieta w ciąży przed podjęciem tej decyzji powinna być o nim poinformowana. Należy również udzielić wyczerpującej informacji o naturalnym przebiegu choroby (rzeczywistym zagrożeniu) oraz o rozwoju większości dzieci urodzonych z toksoplazmozą wrodzoną, który w zasadzie nie odbiega od rozwoju dzieci zdrowych.
Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiej Sieci do Badań nad Wrodzoną Toksoplazmozą nie można nikomu odmawiać badań prenatalnych po uprzednim rzetelnym poinformowaniu zainteresowanego o ich korzyściach i o ryzyku, natomiast nie można nikogo przymuszać do poddania się tego rodzaju badaniu skryningowemu.
W Polsce nie wprowadzono powszechnego programu wykrywania toksoplazmozy, a Narodowy Fundusz Zdrowia nie pokrywa kosztów badań. Przyczyną tego są zapewne niedostatki finansowe NFZ, nieopłacalność programu (bilans korzyści i strat), jak i brak odpowiedniego przygotowania organizacyjnego.
Szacuje się, że we Francji roczny koszt (2002 r.) prowadzenia badań przesiewowych przekracza 100 milionów euro).31 Nieznany jest szacunek kosztów wprowadzenia rutynowych badań przesiewowych w kierunku toksoplazmozy w Polsce. Biorąc pod uwagę dane dotyczące Francji oraz liczbę urodzeń można przypuszczać, że koszt badań w Polsce mógłby sięgnąć 200 milionów złotych, a to oznaczałoby, że dla wykrycia jednego przypadku toksoplazmozy wrodzonej należałoby przeznaczyć ogromną kwotę (kilkaset tysięcy złotych).
Niektóre korzyści i ryzyka prowadzenia badań prenatalnych w kierunku toksoplazmozy
Interwencje w czasie ciąży:
- Badania serologiczne: (K) identyfikacja przypadków infekcji i możliwość wdrożenia leczenia, [R] lęk rodziców związany z otrzymaniem prawdziwie dodatnich i fałszywie dodatnich wyników badań
- Leczenie prenatalne: (K) możliwość zmniejszenia ryzyka transmisji oraz ryzyka następstw choroby u zakażonych dzieci (R) stosowane leki (pirymetamina/sulfonamid) mogą powodować supresję szpiku kostnego, niewydolność oddechową, tachykardię, krwiomocz, niewydolność nerek i mają potencjalne działanie teratogenne
- Amniopunkcja: (K) wykrycie zakażenia wewnątrzmacicznego i zmiana sposobu leczenia, rozpoczęcie bezpośredniego nadzoru po porodzie i ew. kontynuacja leczenia, wynik ujemny uspokaja rodziców; (R) utrata dziecka, powikłania położnicze, dyskomfort matki.
- Ultrasonografia: (K) brak nieprawidłowości u płodu uspokaja rodziców, (R) nieprawidłowości u płodu nie korelują ściśle ze stopniem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, potrzeba wykonywania comiesięcznych badań.31
(K – korzyści R – ryzyko)
Jak zapobiegać toksoplazmozie?
Wobec przedstawionych wątpliwości diagnostycznych I terapeutycznych szczególnego znaczenia nabiera program zapobiegania zarażenia T. gondii. Wiedza kobiet w ciąży o toksoplazmozie, wskutek prowadzenia akcji oświatowych zwiększyła się znacznie w Polsce w ostatnich 20 latach, ale jest nadal niewystarczająca.
Ważne
Stosując podane niżej proste zasady higieniczne można uniknąć zarażenia toksoplazmozą34
- Nie należy spożywać surowego lub niedogotowanego mięsa. Mięso przeznaczone do spożycia powinno być przygotowane w odpowiedniej temperaturze. Zaleca się stosowanie termometru do pomiaru temperatury wewnątrz przygotowanego mięsa, aby upewnić się, że cała porcja poddana została odpowiedniej obróbce termicznej. Wołowinę, jagnięcinę i cielęcinę należy przygotowywać w temperaturze co najmniej 62°, wieprzowinę, mięso mielone i dziczyznę w temperaturze co najmniej 71°, zaś drób (w całości) w temperaturze co najmniej 82°. Po pracy w kuchni należy umyć dokładnie ręce wodą z mydłem. Do obróbki mięsa najlepiej stosować osobną tacę (szklaną).
- Przed spożyciem należy umyć dokładnie i obrać owoce i warzywa.
- Deski do krojenia, naczynia, lady, przybory kuchenne i ręce należy myć w ciepłej wodzie z mydłem po kontakcie z surowym mięsem, drobiem, owocami morza i niemytymi owocami lub warzywami.
- Podczas kontaktu z ziemią (praca w ogrodzie, na działce) zaleca się używanie rękawic gumowych, a później dokładne umycie rąk wodą z mydłem.
- Należy zabezpieczyć piaskownice dziecięce, gdyż służą kotom chętnie do defekacji.
- Zaleca się karmienie kotów przygotowaną komercyjnie karmą, a nie surowym mięsem. Kuwetę należy sprzątać codziennie w gumowych rękawiczkach, a potem dokładnie umyć ręce wodą z mydłem.
- Należy unikać picia surowej wody, zwłaszcza w czasie podróży.