Fachowo mianem zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) określa się stan zapalny górnego odcinka narządu rodnego, a więc zapalenie błony śluzowej trzonu macicy, jajowodów, przymacicz, jajników, ropień jajowodowo-jajnikowy i/lub zapalenie otrzewnej miednicy mniejszej. Jest to więc całe spektrum chorób spowodowanych zakażeniem lub stanem zapalnym.
PID najczęściej dotyka aktywne seksualnie, miesiączkujące kobiety. Rzadko występuje w okresie przedmiesiączkowym, w okresie ciąży, po menopauzie oraz u kobiet niemających kontaktów seksualnych.
Obraz kliniczny choroby
Rozpoznanie PID jest trudne, ponieważ choroba często przebiega bezobjawowo. Dlatego najczęściej rozpoznaje się ją przypadkowo, podczas laparoskopii wykonywanej z innych wskazań. Początek choroby może przebiegać skrycie pod postacią objawów grypopodobnych, którym towarzyszy ból podbrzusza i umiarkowany wzrost temperatury ciała.
Najczęstsze objawy zapalenia narządów miednicy mniejszej
Pacjentki zmagające się z zapaleniem narządów miednicy najczęściej przejawiają takie objawy, jak:
- ból w podbrzuszu,
- dyspareunia głęboka,
- nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych (po stosunku, międzymiesiączkowe, zbyt obfite miesiączki),
- nieprawidłowa wydzielina z pochwy.
Natomiast objawy z badania przedmiotowego to m.in.:
- bolesność uciskowa w podbrzuszu,
- bolesność szyjki macicy i przydatków,
- gorączka powyżej 38 stopni.
U pacjentek mogą również występować objawy ze strony przewodu pokarmowego:
- wymioty,
- biegunka,
- zaparcia,
- bolesne parcie na stolec,
a także objawy ze strony układu moczowego, takie jak: słabe lub, częste i/lub naglące oddawanie moczu.
Przyczyny zapalenia narządów miednicy mniejszej
Istnieją dwie główne drogi zakażenia:
1. Wstępująca, związana z zakażeniami przenoszonymi drogą płciową. Patogen z błony śluzowej kanału szyjki macicy przedostaje się do trzonu macicy, jajowodów, przymacicz, jajników lub otrzewnej.
2. Zstępująca, gdy patogen przemieszczony zostaje poprzez krwiobieg z innych ognisk zakażenia (migdałki, zatoki, zęby) lub w wyniku chorób zakaźnych, takich jak gruźlica, dur brzuszny czy angina.
Około 10 proc. przypadków zapalenia narządów miednicy mniejszej jest spowodowane czynnikami wynikającymi z nieodpowiednio prowadzonego wcześniej leczenia, np. występuje jako powikłanie po wyłyżeczkowaniu jamy macicy lub innych inwazyjnych zabiegach ginekologicznych. Może też wystąpić po założeniu wkładki wewnątrzmacicznej, a także po poronieniu.
PID jest chorobą wywoływaną przez wiele drobnoustrojów. Za 25% przypadków odpowiadają chlamydia trachomatis i neisseria gonorrhoeae, a coraz więcej danych wskazuje również na ważną rolę mycoplasma genitalium. Mogą wystąpić także przypadki PID, w których nie wykrywa się żadnych patogenów lub wykrywa się kilka różnych.
Dlaczego ja? Czyli czynniki ryzyka zapalenia przydatków
Możemy podzielić je na związane z zachowaniami seksualnymi oraz niezwiązane ze współżyciem.
Do czynników ryzyka związanych z zachowaniami seksualnymi możemy zaliczyć:
- licznych partnerów seksualnych,
- współżycie z nowym (od niedawna, czyli od ok. 3 miesięcy) partnerem,
- występowanie w przeszłości choroby przenoszonej drogą płciową u pacjentki lub jej partnera.
Czynniki ryzyka niezwiązane z zachowaniami seksualnymi to:
- młody wiek,
- miesiączkowanie,
- przebyte już wcześniej PID,
- występowanie bakteryjnego zakażenia pochwy,
- palenie papierosów,
- rodzaj stosowanej antykoncepcji
- instrumentacja w obrębie macicy,
- przerwanie ciąży,
- umieszczenie w ciągu ostatnich 6 tygodni antykoncepcyjnej wkładki wewnątrzmacicznej,
- histeroskopię,
- histerosalpingografię,
- USG z zastosowaniem wlewu 0,9% roztworu NaCI,
- zapłodnienie pozaustrojowe.
Jak wygląda diagnostyka zapalenia narządów miednicy mniejszej?
Kluczowa jest biocenoza kobiecych narządów płciowych zewnętrznych i pochwy, czyli ocena czystości pochwy lub mikrobiomu tych miejsc. Badanie polega na mikroskopowej ocenie wymazu w celu określenia drobnoustrojów kolonizujących błonę śluzową.
Dlaczego to badanie jest ważne?
Na skórze sromu oraz śluzówce pochwy występują liczne drobnoustroje chorobotwórcze oraz grzyby. Flora bakteryjna pochwy stanowi odrębny, złożony ekosystem zawierający ponad 100 rodzajów drobnoustrojów, z przewagą bakterii beztlenowych, które przy zmianie warunków środowiska mogą wykazywać właściwości patogenne.
Jeśli podejrzewamy u pacjentki PID, należy wykonać:
- badanie brzucha,
- badanie ginekologiczne,
- ocenić podstawowe parametry życiowe
Przy podejrzeniu PID powinno się wykonać również:
- test ciążowy celem wykluczenia ciąży ektopowej,
- pobrać wymazy w kierunku C. trachomatis, N. gonorrhoeae oraz M. genitalium,
- badania krwi: OB, CRP, morfologia,
- badanie USG miednicy,
- badania w kierunku zakażenia HIV lub kiły
Powikłania reprodukcyjne zapalenia przydatków
Powikłania PID mogą stanowić poważne konsekwencje dla zdrowia reprodukcyjnego i psychicznego pacjentek.
PID może być przyczyną uszkodzenia rzęsek w jajowodach, co może upośledzać ich funkcjonalną drożność, czyli zdolność przetransportowania oocytu z zarodka we wczesnym stadium rozwoju do macicy. Dlatego następstwami PID mogą być:
- niepłodność pochodzenia jajowodowego,
- ciąża ektopowa,
- ropień jajowodowo-jajnikowy.
Zaburzenia ze strony jajowodów stanowią około 25% wszystkich niepłodności, a ryzyko niepłodności kumuluje się i wynosi odpowiednio:
- 10-12% po jednym epizodzie PID,
- 20-30% po 2 epizodach,
- do 60% po 3 lub więcej niż 3 epizodach!
Powikłania zapalenia przydatków dla innych narządów
- miednica – przewlekły ból miednicy,
- jama brzuszna – zespół Fitz-Hugha i Custisa, zrosty i przewlekły ból,
- oczy – zapalenie spojówek u dorosłych
- ogólnoustrojowe – reaktywne zapalenie stawów wywołane zakażeniem drogą płciową, zespół Reitera,
- dolne drogi rodne (u ciężarnej) – transmisja zakażenia C. trachomatis na noworodka prowadzi do zapalenia spojówek (z ryzykiem ślepoty) i zapalenia płuc.
Jak wygląda leczenie zapalenia narządów miednicy mniejszej?
PID należy brać pod uwagę u każdej aktywnie seksualnej kobiety, u której niedawno wystąpił ból w obrębie miednicy z towarzyszącą bolesnością w trakcie badania ginekologicznego. Wczesne wykrycie i skuteczne leczenie mogą ograniczyć następstwa choroby.
Obraz kliniczny nie zawsze wyraźnie wskazuje na zapalenie przydatków, dlatego konieczne są badania pomocnicze. Opóźnienie w rozpoczęciu leczenia PID zwiększa ryzyko odległych powikłań, dlatego warto wdrożyć terapię jak najszybciej.
Ważne, aby do czasu ukończenia leczenia i ustąpienia objawów unikać kontaktów seksualnych bez użycia prezerwatywy.
Leczeniu powinien być poddany także partner pacjentki – powinien on wykonać badania oraz mieć wdrożoną antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania przez tydzień.
Leczenie w poradniach POZ zaleca się tylko w przypadku PID o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Jeśli po 72 godzinach podczas wizyty kontrolnej nie jest widoczna poprawa w zakresie objawów, należy udać się do poradni specjalistycznej.
W przypadku niepewności co do rozpoznania, niepowodzenia leczenia ambulatoryjnego, ciężkich objawów, ropnia jajowodowo-jajnikowego albo gdy pacjentka jest w ciąży, powinno się rozważyć hospitalizację celem dokładniejszej diagnostyki?